LAS CEFALEAS
CLINICA NEUROLOGICA SOBRE EL DOLOR
14-03-2001
Cephalos: gr cabeza, deriva, cefalea. Tan antigua como lo que se conoce de la Civilización Humana, dolor de cabeza, comprende varias formas que no duran igual en tiempo, ni presentan igual intensidad en el dolor, finalmente, obedecen a distintas causas. Puede ser incapacitante reuniendo determinada intensidad y frecuencia de aparición.
AMPLIA VARIEDAD DE DOLORES DE CABEZA
Desde un dolor esporádico alguna vez hasta el dolor recurrente y la migraña (hemicrania paroxística) en ataques que varían en intensidad, hasta no ser soportables, puede darse formas moderadas (pulsátiles, reactivas a stress, tensionales con duración corta).
CEFALEAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
La frecuencia de casos es mayor en las cefaleas primarias, mas de 90% de los casos y menos de un 10% las secundarias. ¿Qué es una cefalea primaria? La que constituye el cuadro clínico de por si, sin poder demostrarse, colateralmente en el individuo. Otra patología V. Gr. (verbigracia = por ej.): un tumor cerebral, una oftalmoplejía por reblandecimiento cerebral, una colangiopatía calculosa (litiasis biliar) una disrritmia cerebral. En estos casos la cefalea es un síntoma que integra semiologicamente el cuadro clínico de la enfermedad. Por ejemplo en una cefalea hipotiroidea además de ser bilateral y de la larga duración (dura varios días) Los otros síntomas acompañantes hacen el diagnóstico diferencial. 
IMPORTANCIA DE UNA CEFALEA MIGRAÑOSA
Siendo una cefalea primaria, reviste una considerable importancia por su carácter DISCAPACITANTE. Recuerdo siempre el caso de un fabricante de escobas que atendí en 1955. Pasaba días encerrado en una habitación oscura y sin ruidos, presa de un espantoso dolor de cabeza que se desencadenaba hasta por masticar y sin poder realizar ninguna tarea. Cedía un poco con ergotamina y le había cambiado totalmente el carácter. En otro caso la migraña afectaba a una estudiante cuando cursaba los días precedentes al menstruo, provocándole un dolor intolerable y un halo violáceo alrededor de los ojos (bilioso) con disfunción digestiva apreciable.
JAQUECA, MIGRAÑA, HEMICARANIA 16-03-2001
Esta denominación indistinta, se refiere a un trastorno cíclico y paroxístico caracterizado por intenso dolor de cabeza al cual llamamos cefalalgia (del griego “cephalos”=cabeza y “algos”= dolor). Por la distribución topográfica abarcando una ½ de la cabeza. Se llama hemigrania. Tiene como característica la de que el paciente percibe la inminencia del ataque por centellos visuales luminosos que le aparecen o una fotofobia (le hace mal la luz) náuseas y aveces en forma inconstante vómitos. Desde antiguo se observó su frecuencia en individuos neurodistónicos sin que hasta hoy a pesar de haberse esclarecido múltiples aspectos de la patogenia se haya demostrado su mecanismo específico. Toda la dificultad reside no en determinar que sucede a nivel vasomotor sino explicar por que causas tan diferentes como una dispepsia un tóxico o un agente infeccioso producen el dolor. La explicación de que el componente inervatorio se altera, parecería ser suficiente pero hay casos donde no se puede demostrar la causa o no aparece identificable con los medios de diagnóstico actuales. La electroencefalografía es discutible y puede no encontrarse signos ni alteraciones bioquímicas en los parámetros de laboratorio a la exploración por análisis (B.M.)Comunicación del autor.
CEFALEAS TENSIONALES 
Son muy frecuentes y están en relación con sobreesfuerzos de rendimiento acelerado y estados psicopáticos (especialmente neurosis de ansiedad y depresivos). Puede ser periódica o alterar en el mes con otros estados emocionales desfavorables. Pueden acompañarse estas cefaleas con náuseas y vómitos, fotofobia (la luz los irrita), e intolerancia a los ruidos exterior (fonofobia). Pero estos últimos síntomas predominan mas bien en las hemicraneas migrañosas.
MECANISMO POR EL QUE SE PRODUCEN LAS CEFALEAS
La participación de las arterias meníngeas (dilatándose y contrayéndose hacen que la inervación transmita estímulos dolorosos (de ahí que ya las primeras medicaciones fueron la ergotamina (vaso constrictor). Asimismo el trastorno vasomotor pueden darlo las arterias extracraneales, pero el ataque furioso de la cefalea es muy difícil certificar por que causa se desencadenó y puede darse que no se pueda demostrar causa alguna. A diferencia de la jaqueca en las cefaleas secundarias una Rx de cráneo o una T.A.C o una RMN puede demostrar la lesión que integra la cefalalgia en su cuadro clínico o un examen clínico, caso de un predominio infeccioso en curso. En la migraña de un epiléptico por ejemplo, surge un aura premonitoria y el EEC es particular en sentido de que el enfermo es un comicial. La arteritis de la temporal, una arterioesclerosis,una miopatia inflamatoria de los músculos temporales una arteritis nodosa pueden dar emicraneas rebeldísimas. 
Si la jaqueca presenta fenómenos neurológicos como en el caso de la migraña de Charcot (migraña acompañada, se pueden ver escotomas, oftalmoplejia (parálisis ocular), hemiplejia fugaz, epilepsia de Jakson, ambliopia (pérdida transitoria de la visión). En estos casos también pueden contatarse acompañantes del dolor con otras localizaciones en tórax o en abdomen. Los síntomas de vértigo, ambliopia, disestesias, ueden preceder un ICTUS APOPLEGICO en hipertensos antes de la Hemiparesia o de la hemiplejia. Como puede verse una simple jaqueca que vemos no solo quienes se automedican (y en esto resaltemos que los fármacos mal llevados son tóxicos y en especial los abusos en los sedantes) sino también en quienes medican mal por no ser neurólogos, a quienes legítimamente pertenece esta patología.
SE HAN INVOCADO CAUSAS GENETICAS EN LA ETIOLOGIA
La mutación genética en los casos de migraña familiar constituiría la causa de fondo para que el individuo sufra de cefaleas a repetición, varios miembros de la familia presentan jaqueca como característica. El cromosoma 19 en los epilépticos y el 1, sin saber aún el Gen de estos cromosomas puede responsabilizarse en las formas familiares de cefalalgias.
FARMACOLOGIA TERAPEUTICA 
Analgésicos comunes (Paracetamol, Aspirina, Ac. Acetil. Salicilico, Ketarolac)
Antiinflamatorios no esteroides
Napruxenos
Ibuprofenos
Indometacina (IM)
Ergotrópicos Nilisato de Dehidroergotamina, amiltriptilina, tartrato de ergotamina
Agonistas de los receptores de la Serotonina 5 -ht/8/d (triptanes) Son fármacos que operan por bloqueo de la vasodilatación arterial. Los 4 triptanes son Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan y Naratriptan, de última generación.

CITAMOS LA DIVERSA PATOLOGIA TRIBUTARIA DEL SINTOMA CEFALALGIA (DIVERSAS ETIOLOGIAS)

En las arteriopatías arteroesclerosis
Cefalalgia en los feocromocitomas (tumores suprarrenales)
En el ictus cerebrar (prodrómico) por hemorragia cerebral
En la fiebre tifoidea enfermedad infecciosa
En la sifilis y el tabes dorsal (gomas sifiliticos)
En la hipertensión arterial
En la fibrositis epicraneal nodular
En un absceso cerebral déficit neurológico y sintomas infecciosos
En el glaucoma, astigmatismo
En la tularemia síntoma: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, (enfermedad infecciosa)
En los síndromes paraneoplásicos y neoplásicos (cánceres invalentes)
En la ateritis temporal (enfermedad vascular) la tracción, inflamación de estructuras sensibles trasuntan clínicamente dolor en la cara o en el cráneo, las grandes arterias, la duramadre (membrana que recubre el cerebro) y los senos venosos, lo nervios que inervan el periostio, fascia y músculos también participan en la producción del dolor.
En una punción raquídea por la hipotensión del LCR
Estados tóxicos fármacos contraceptivos orales
En los estados hipoglucémicos cromocitomas
En los estados post convulsivos (gran mal epiléptico) comiciales estado crepuscular.
En una hipoxia (esclerosis coronaria) angor pectoris
En una dispepsia (intolerancia al chocolate fritos)
Pos exceso de ejercicio físico
Histaminica cefalalgia histaminica
Post orgásmica (en coitos anormales-parafilias)
En la disendocrinia climatérica
En la meningitis (infecciones a meningococo), es tan constante que de faltar, según Leube, invalida el diagnóstico de meningitis
En la hipotensión ortostática
En un hematoma cerebral hemorragia subaracnoidea
En la TBC meníngea
En una artrosis cervical, tempomaxilar, degeneraciones musculares (miositis, discopatías, degeneraciones de los cartílagos de las vértebras del cuello.
En una sinusitis (infección de los senos paranasales)
En focos dentarios (caries) granulomas dentarios
En la otomastoiditis
En neuralgias craneanas, trigémino, facial, geosofaríngea
En la esclerosis múltiple
CEFALEA ACUMINADA
Esta migraña que es mas frecuente en los hombres que mujeres, tiene tendencia a presentarse en Accesos (de ahí el nombre). Por lo general despierta al paciente por la noche con intenso dolor orbitario y preorbitario (alrededor de los ojos) y retroorbitario (por detrás de los ojos) palidez o enrojecimiento de la cara, rinorrea (fluye secreción por la nariz), lagrimeo, ptosis (caída del párpado miosis) se presenta por la noche, se repite, dura hora, hora y media.
En los casos de arteritis temporal, el diagnóstico clínico diferencial pos los síntomas isquémicos en el territorio de los vasos que participan en el dolor con claudicación mandibular, ambliopía (se suspende la visión) y aumento de la eritro sedimentación en pruebas de laboratorios. Separa este síndrome neurológico de las migrañas y cefaleas tensionales y no debe darse ergotamina y si antinflamatorios no esteroides.
ALGO SOBRE EL DOLOR
El dolor en su fisiopatología encierra un sinnúmero de particularidades que deben siempre considerarse. En primer término, su frecuencia: es muy común en la clínica. El estímulo doloroso es “coloreado” por la personalidad (individuos sensibles o resistentes) La emotividad juega un gran papel en percibir la intensidad del dolor.
LA RECEPCION PERIFERICA
Los nervios sensitivos transmiten impulsos (producidos por efectos físicos o químicos) a las astas posteriores medulares (fibras grandes de conducción rápida para percibir el dolor agudo) Las fibras pequeñas de conducción lenta, 1 m/seg,, transmiten la sensibilidad (quemazón) de los traumatismos (golpes) Por el haz espinotalámico ascienden por la médula espinal hasta el núcleo posteromedio del tálamo óptico. De ahí al hipotálamo y lóbulo límbico los axones llegan al cortex. En pleno cerebro (SNC) se tienen receptores opiáceos que se denominan endorfinas y encefalinas que farmacologicamente hacen lo mismo que la morfina (predominan en la amígdala en los núcleos del tálamo, substancia gris alrededor de los acqueductos. La misión de estas substancias es modular la transmisión sináptica, alteran el umbral de percepción, lo elevan. En los síndromes de hiperpatia (dolor acentuado) puede haber una lesión talámica (generalmente reblandecimiento vascular) (Dolor incoercible que puede exigir una estereotaxia quirúrgica del núcleo ventro medial del tálamo. Hemos visto que estímulos puntiformes paravertebrales a lo largo de la columna cervical en casos de artrosis degenerativa muy dolorosa (puntos neurotróficos) actuaban como analgésicos importantes en un tiempo mas o menos sostenido. Pensamos que esto esta relacionado con las endomorfinas del SNC citadas activadas y es posible que este mecanismo sea el que explica la acupuntura y los placebos (estos obrarían por inducción autosugestiva. 
EL SINDROME DOLOROSO DEL TUNEL CARPIANO
En 1947 tomó importancia en la neurología este síndrome brutalmente doloroso por un gran neurólogo británico Russel Brain. Al pasar por debajo del ligamento del carpo, el nervio mediano puede ser comprimido o irritado dando origen al llamado síndrome del túnel carpiano. En su insurgencia media una excitación física sostenida (profesional en el uso de la costura) acompañada de tensión que luego de un tiempo configura la causante una NEURITIS PERIFERICA, que es la causante de la expresión clínica: la CAUSALGIA PAROXISTICA, de tal intensidad y rebeldía que puede requerir el bloqueo anestésico del ganglio estrellado, entre otros tratamientos. Se acompaña de TRASTORNOS VEGETATIVOS VASOMOTORES; pueden citarse: CIANOSIS, HIPERMIDROSIS, PIEL BRILLANTE Y ALTERACIONES TROFICAS.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con una CONTRACTURA ISQUEMICA de VOLKMANN 
Con una PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL de KLUMPKE (por lesión de la médula cervical).
Con una A.E.P. ( Amiotrofia Espinal Periférica ) de ARAN DUCHENNE.y con un sindrome doloroso del túnel carpiano que es una neuropatía periférica por compresión participan las fibras nerviosas mielinizadas grandes que se pierden en esta patología, que conducen a la médula los estímulos intensos del proceso inflamatorio y que normalmente modulan o gobiernan el umbral del dolor dando como resultado una hipersensibilidad dolorosa exagerada. El paciente no tiene paz, puede pasar la noche sin saber que hacer para bloquear el dolor, aplica frío, movimiento, analgésicos, antinflamatorios, sedantes, etc., sin resultado. Es un dolor sordo, a veces quemante, puede acompañarse de Disestesias, hiperestesia, hormigueo (Parestesia), sensaciones urentes, transfixias, etc., con una riqueza de colorido abundante. En un reciente caso se combinó la neuropatía con una disfunción vegetativa vascular y una colagenopatía articular. Casos de dolores incoercibles e incontrolables farmacológicamente han requerido CORDOTOMIAS MEDULARES, (secciones de los haces medios de la médula por donde asciende el dolor). También hemos de citar algo que no se ve en los tratados de patología médica con la extensión que merece.
EL DOLOR DE LA SIRINGOMIELIA
Recientemente en un caso asistimos al fracaso sostenido de cuanto tratamiento se le hizo para hacer desaparecer el dolor.
PLACEBOS Y DOLOR y ACUPUNTURA CHINA
Nos ha llamado la atención el hecho que observamos numerosos casos clínicos del dolor que medicado correspondientemente (con los fármacos convencionales), y respondían también con placebos (aunque no siempre), lo cual y aparte las pruebas del doble ciego experimentales que ya se hacen cuando se aprueba el fármaco, plantea una explicación satisfactoria. Hasta ahora lo más coherente es que por influencia psíquica (que se produce porque el paciente cree en el efecto del compuesto en sentido de que le va a calmar el dolor) y con ello pone en curso estímulos centrales del Medio Encéfalo (Talamicos), que en las formaciones nerviosas de la via se liberan endomorfinas que producen Analgesia transitoria. Los “trayectos” (meridianos llamados por los chinos) es probable conduzcan estímulos aferentes desde la periféria (por estímulo puntiforme en la piel) que al entrar en la médula son calibrados por los 2 tipos de fibras del ganglio posterior sensitivo a los haces espinotalámico y de ahí a los núcleos talámicos

24-03-2001

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