ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 
Por el Dr. Mizzau y Colaboradores Dres. Flavio L. Baresi y Adiano V. Baresi

La enfermedad descripta por Alois Alzheimer, neurólogo alemán de Breslau , consistió en un estudio de un caso que presentó un enfermo fallecido demente, al cual estudió psiquiatricamente y a través de la autopsia publicandolo como a demencia típica. El deslinde con otras demencias no es difícil, pero con las formas seniles que presentan los gerontes es resistida por muchos autores quienes le niegan entidad clínica. La involución senil del cerebro es un hecho frecuentemente observado cuando la edad del enfermo pasa los 70 años. Pero si ese envejecimiento se presenta tempranamente es decir entre los 45 y 60 años aquí viene la parte polémica:¿Es este hecho un envejecimiento acelerado del cerebro que acontece en un individuo cuando todavía no esta maduro o una entidad clínica per se?. Paradójicamente las lesiones macro y microscópicas del cerebro son iguales en el cerebro del Alheimer y en el senil geronte, aunque podría haber diferencia en la cantidad de placas seniles que presenta el cerebro en el envejecimiento normal (gerontopático). Ahora bien, nosotros nos ubicamos con los viejos autores que hacían incapié en el momento en que surge la enfermedad - por lo cual se llamó presenil a la demencia de Alzheimer y creemos que es una demencia cuya forma clínica le vale el título de enfermedad propio. Aparte, el individuo que padeció un Alzheimer en vida y que no se pueda diferenciar el cerebro lesionado con respecto a un cerebro envejecido normalmente es un hecho estructural que tiene que ver con la evolución de las lesiones histilógicas, pero si traemos en adicción el sin número de hechos que acompañan la enfermedad de Alzheimer en el orden clínico, por ejemplo su relación con el Down con distribución heredofamiliar, alteraciones cromosómicas que pueden discutirse pero que se dan como veremos mas adelante y sobre todo es de puntualizar la velocidad de la patología en el Alzheimer que a veces en 18 meses destruye al individuo hechos que no se dan en el envejecimiento de un individuo de mas de 70 años. Atendiendo a estos hechos citados creemos que lo que Alois Alzhaimer dijo hace 100 años vale hoy como ayer indiscutiblemente. B.M.(contribución al estudio clínico y diagnóstico diferencial de la E. A.- Dossier)
PERFIL CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD: Es una degeneración cerebral progresiva. El desarrollo de la enfermedad sucede antes de los 45 años o entre 45 y 60 años (lo cual corresponde a la presenilidad. Presenta apraxia, afasia, falta de memoria, descuido personal (indumentaria, higiene, etc), desorientación temporoespacial (el paciente no sabe ni la fecha ni donde esta), reducción del lenguaje global, empobrecimiento ideativo, estereotipias (movimientos contráctiles episódicos), evolución rápida de la enfermedad (término medio un año y medio, hay casos extremos de 12 años). Anatomía patológica del Cerebro en el Alzheimer: Se observa degeneración difusa de la corteza cerebral, ensanchamiento ventricular cerebral por atrofia subcortical, reducción notable de la masa cerebral por la atrofia, las lesiones predominan en el lóbulo frontal. Histopatología del cerebro: Se observan las células gangleonales de la corteza cerebral atrofiadas, profusión de placas seniles (véase figura 4) en la cual esta representada la drusa senil perivascular o sea la placa senil de Redlich y Fischer, ovillos fibrilares dentro de la neurona (degeneración neurofibrilar que describió Alzheimer, como se ve en la figura 1). Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer: Con una demencia progresiva por arterioesclerosis cerebral con una arteriopatía hipertensiva. En estas demencias la clínica muestra la evolución por pequeños ictus, las lesiones focales admiten una expresión electroencefalográfica y las tomografías y resonancias documentan alteraciones vasculares que el Alzheimer no tiene. Diagnóstico diferencial con una ateromatosis cerebral: la ayuda de un doppler mas la imaginería radiológica documentan las obstrucciones vasculares. Diagnostico diferencial con un tumor intracraneano de forma expansiva: en este caso el fondo de ojo, el electroencefalograma y las tomografías muestran la tipicidad del tumor. Diagnostico diferencial con otras demencias, por ejemplo sifilítica (parálisis general progresiva): se hace por la historia clínica (cuando el individuo contrajo la enfermedad venérea)serología positiva para la sífilis, otras demencias: alcohólica, traumática, epiléptica por sus cuadro clínicos respectivos y antecedentes del padecimiento. Dejamos para lo último citar la enfermedad de Pick. Arnold Pick, eminente neurólogo de Praga, seguidor de la escuela alemana de neuropatología clásica, describe una demencia que se da en individuos jóvenes de 45 a 55 años, en cuyas sintomatologías predominan los síntomas frontales y que hoy conocemos como enfermedad de Pick.

Separar un Pick de un Alzheimer cuando el cuadro clínico comienza, es muy difícil por no decir imposible. Pero el Pick, aparte de su histopatología, con las características células en ballonee presenta un cuadro clínico neurológico a predominio frontal que lo diferencia del Alzheimer (moria, deshinibición pondorosa, rápida disgregación del juicio, impulsividad, etc. Etiología del Alzheimer: permanece oscura, no se ha podido individualizar la causa del Alzheimer. Existen diversas postulaciones teóricas basadas en hecho experimentales y en comprobaciones histoquímicas. Diversas enfermedades degenerativas del cerebro presentan inclusiones protéicas de agregados citoplasmáticos en las neuronas (Corea de Hungtinton - Parkinson - esclerosis lateral hemiotrófica - enfermedad de Kreutzfeld Jacoba prions). Estas inclusiones o agregados protéicos no tienen una explicación unitaria como ser si son la causa de la enfermedad o el resultado del proceso lesional en sentido que la neurona intenta repararse frente a algo que la daña sean tóxicos o lo que fueren. Se aduce también que la amiloidosis B proteica y la alteración de los vasos (congofilia) obedecen a finas alteraciones metabólicas. Imputación a causa genética: En el 15% de casos de Alzheimer fueron constatadas alteraciones autosómicas dominantes - 3 copias del cromosoma 21 - (Down). La proteína precursora del amiloide, se codifica por el cromosoma 21. También en relación con la genética, se teoriza sobre la falta de apoproteína E en sentido de un riesgo de hacer un Alzheimer. Otras causas invocadas: Imputación a toxinas. Fue invocado el aluminio pero hoy no se lo considera mas factor etiológico. A priones, no se han comprobado priones en las neuronas como sucede en la enfermedad de Kreutzfel Jacob. Tampoco virus se han encontrado, el Alzheimer no es transmisible experimentalmente a un animal de laboratorio. Imputación a citotoxinas ácido glutámico, toxinas endógenas 1 metil 4 fenil 1 - 236 tetrahidropiridina. En cerebros de pacientes muertos por la enfermedad de Alzheimer se han encontrado células inflamatorias, lo cual habla a favor de que el proceso atrófico de la involución neuronal en algún momento de la involución participa de procesos inflamatorios (encefalitis?). Lo cual ha movido al uso de antiinflamatorios en el tratamiento del Alzheimer y también del Deprenil. Detectación precoz de la enfermedad: Por el estudio del genoma y bioquímicamente del líquido cefalorraquídeo (que puede presentar un aumento de la proteína TAU).
Acotaciones a modo de comentario - Hace 100 años que Alois Alzheimer estudió magníficamente esta patología, pero ni remotamente se imaginaba que iba a ser tan actual como es hoy. Indudablemente abundan las discusiones académicas referentes al porque una neurona se atrofia o al porque predilice el proceso una determinada topografía al lado de regiones indemnas del cerebro ni como se inicia la destrucción celular o que papel tiene la glia, pero por encima de todos estos hechos la realidad nos muestra una enfermedad difícil de tratar y que por su frecuencia en casos que la presentan se hace importante. A su estudio clínico epidemiológico y terapéutico dedicamos los mejores esfuerzos. En la puesta a punto (mis au point) de la información científica internacional para este trabajo han colaborado los Dres. Médicos, colaboradores de la Fundación Flavio L. Baresi y Adriano Valerio Baresi acompañando al autor.

             TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD - por el Dr. Flavio Lionel Aquileo      Baresi

1) Manejo de la confusión y la exitación:
Evitar la falta de estímulos sensoriales que favorezcan la aparición de episodios de confusión y agitación (evitar la oscuridad prolongada, colocar en lugares visibles relojes y calendarios, tratar de evitar los ambientes cerrados sin ventanas)
Benzodiazepinas para sedación en los casos en que se considere necesario.
2)Tratamiento de los trastornos mnésicos:
Colina, lecitina y bloqueantes de la acetilcolinesterasa pueden tener un moderado efecto terapéutico sobre estos trastornos al aumentar la actividad de circuitos colinérgicos entre el tronco encefálico y la corteza cerebral que estarían vinculados con la memoria. Ginkgo, por una acción anticolinesterasa, puede tener un efecto similar. Los antiinflamatorios no esteroides que atraviesan la barrera hemato-encefálica (BHE) también pueden tener un efecto favorable leve (tal vez actuando sobre las regiones cerebrales con muerte neuronal e inflamación). Los estrógenos exógenos en mujerer postmenopáusicas retrasarían la aparición de fallas en la memoria por un mecanismo desconocido.
3)Manejo de la abulia y de la hipoprosexia:
En caso de que se considere necesario, se puede llegar a usar estimulantes del sistema nervioso central como la dextroanfetamina o el metifenidato.
4)Manejo de la depresión:
Puede emplearse psicoterapia para las depresiones reactiva, reservándose para casos especiales el empleo de antidepresivos.
5) Información sobre la enfermedad para familiares y encargados de los pacientes:
El conocimiento de las características de la enfermedad puede ayudar a familiares y encargados a tener mayor paciencia, comprensión y cuidado con quienes están afectados por la enfermedad. Los grupos y asociaciones de familiares de enfermos con demencia de Alzheimer pueden ayudar con su experiencia an enfrentar los problemas asociados a la enfermedad.
6)Mantenimiento de la mayor independencia posible del enfermo:
Empleando los recursos tecnológicos, tratar de que el paciente tenga la mayor independencia posible.
7)Prevención de accidentes:
De acuerdo al grado de deterioro intelectual, evitar las condiciones que favorezcan la aparición de accidentes (gas, enchufes, escaleras, cuchillos y tenedores, electrodomésticos)

Enfermedad de Alzheimer, breve comentario histórico: Por el Dr. Adriano Valerio Albano Baresi
Alois Alzheimer nació en Marktbreit, Alemania en !864. Luego de estudiar medicina en Würzburg y graduarse en Berlin, se dedicó a la Psiquiatría, a la Neuropatología y a la docencia, obteniendo el cargo de profesor de Psiquiatría y Neurología en la Universidad de Breslau (actualmente Wroclaw, Polonia) en 1912 - dos años antes de morir-. Su mayor aporte a la medicina fue la descripción clínica y patológica de lo que se denomino, en 1906 Enfermedad de Alzheimer, o demencia proseñil.
Luego de realizarle la autopsia a una paciente de 55 años que había muerto de una demencia severa, Alzheimer describió la presencia de dos componentes anormales en el cerebro de la paciente: 
Por un lado observó Placas Dendríticas, compuestas por terminales nerviosas degeneradas y Amiloide. Este componente ya se había descripto en los cerebros de las personas mayores.
Por otro lado, describió un segundo componente (hasta entonces desconocido), que le daba la característica anatomopatológica distintiva a esta enfermedad, y que eran precisamente los Ovillos Neurofibrilares.Estos consistían en unas estructuras fibrosas intraneuronales, que se teñían con Plata.
Debido a la relativa edad jóven de la paciente, se consideró durante mucho tiempo a la entidad como "Demencia Presenil". Ahora sabemos que la mísma atrofia cerebral patológica puede estar presente en muchos pacientes de edad avanzada. Por lo tanto, la mayoría de los autores no restringen el término "Enfermedad de Alzheimer" a los casos preseniles.

                 Enfermedad de Alzheimer , comentario sobre avances diagnósticos y terapéuticos:
                                                por el Dr. Adriano Valerio Albano Baresi


Pese a que la causa etiológica permanece aún no aclarada, cada día se sospecha mas de la participación de genes ya sean patológicos en forma primaria directa (o sea que su símple presencia en el genoma del individuo hace que se exprese la enfermedad), o como factor predisponente a lo que se agrega la exposicioón de un agente externo, como puede ser un virus o un metal (ej. Aluminio). Desde hace varios años, se conoce cierta relación con alteraciones en el cromosoma 21 (enfermedad de Alzheimer de inicio temprano), mas precisamente en el gen de la proteína precursora de Amiloide. Son curiosas las semejanzas anatomopatológicas con el Sindrome de Down, éste último asociado también a patología del cromosoma 21. También se vió que en las familias que hay algún caso de Alzheimer, el riesgo de tener un hijo con Síndrome de Down es 3 a 4 veces mayor que el del resto de la población Por otra parte, se vieron mutaciones puntuales en el cromosoma 19 de familias con Alzheimer de inicio tardío (luego de los 65 años).En este caso el gen codifica para la Apoproteína E anormal (isoforma Apo-E4) vinculada con el transporte de lípidos. Igualmente se sospecha de otros genes en varios cromosomas: 4, 6 12 y 20 que podrían algún día por que algunas personas que sufren traumatísmos creneoencefálicos o que no tienen un nivel de aprendizaje estándar, desarrollan con mas frecuencia Alzheimer.
Existen indicios que independientemente de la causa que lo desencadene, un gran porcentaje de pacientes tiene como primera manifestación de la enfermedad una disminución selectiva en el sentido del olfato. En general los pacientes no lo notan y las funciones mentales estan totalmente normales, por lo tanto posiblemente en un futuro exístan algoritmos de diagnóstico temprano basados en un test de la olfación y en un screening genético.
Entre la batería de drogas en experimentación, despertó muchas esperanzas por su nivel de eficacia la Cliochinolina, que produjo a nivel experimental remisiones en un alto porcentaje de las lesiones anatomopatológicas sobre animales de laboratorio, debido a su unión con el Cobre y el Zinc presente en las Placas. Esta quelación permitiría una remoción posterior de los depósitos proteicos dentro del Retículo Endoplásmico, depósitos que se deben a la incapacidad que presentan las neuronas de glucosidar correctamente las proteínas de neosíntesis y que en última instancia se deben a una mutación en el gen de la Presenilina-1. Mientras las investigaciones continúan a paso firme, tanto las causas concretas como la terapéutica efectiva parecen cada día menos una utopía.

Acotación final del autor:

Para cerrar esta página diremos que hemos realizado un resumen a los efectos de su inclusión en nuestro sitio de Internet, pero para aquellos que requieran especiales ampliaciones en diversos aspectos que por el carácter breve de este trabajo no lo hemos hecho, ponemos a disposición un dossier que incluye diversos aspectos sobre la investigación etiológica, los fármacos en estudio, la histopatología nerviosa en sus últimos avances y la imaginería diagnóstica, con el diagnóstico diferencial con otras afecciones y consideraciones sobre discusiones académicas que suscita esta patología tan importante del cerebro.

Anatomía microscopica de la lesión neuronal en la enfermedad de Alzheimer

Figura 1 - (Semiesquemática) La neurona ganglional de la corteza cerebral representada, esta en curso del proceso atrófico
y muestra la alteración neurofibrilar llamada de Alzheimer en honor a su autor. En la Figura 3 (esquemática)
se ve la formación en cesto (o en ovillo) de las neurofibrillas con mas detalles que en la Figura 1.

Figura 2 - Neuronas piramidales de la corteza cerebral normales.

Figura 4 - (Semiesquemática) Se ve una placa senil, lesión que comparte el Alzheimer con la involución senil por la 
edad provecta (del geronte)

Esquemas originales del autor 

Editado por la Fundación de Investigación Médico Neurológica de las Enfermedades Degenerativas del Cerebro

                                                                11-11-2000

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